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北京大學人民醫院吳夕:《內斜視弱視病例分析》(下)

2017-07-10 17:14:38 來源: 多寶視

在上一篇文章當中,吳夕教授以1歲半內斜視小女孩為例,給我們詳細介紹了整個治療過程的步驟以及遇到的問題、最后是怎么解決的。這一篇主要以3歲耿某的弱視病例為例進行詳細的講解。下面是吳夕教授演講的主要內容。


弱視的定義

  專家共識中關于弱視的定義很長很繞,首先一個條件就是,在兒童視覺發育還沒有成熟的階段,發生了弱視,條件是單眼因素多,包括先天性白內障早期的、中高度遠視的屈光不正等。

  什么是異常的視覺經驗?其實主要的就是幾點。第一點,視網膜成像不清晰,你想有散光的有遠視的,看近不清看遠也不清,小孩需要視覺條件好的發育期,否則發育不起來。我們對家長這么說,小孩從出生到現在就沒有看清楚過。會有家長說,小孩子這么小戴眼鏡很不可理解。可是當小孩一試戴上小眼鏡,小孩他很高興立刻表示要將眼鏡拿回家去。視覺變得清晰了,有些小孩子還會說,媽媽你臉上的皺紋我都看到了。也就是說小孩的視網膜圖像從來沒有清晰過,也沒有機會清晰。
  還有就是雙眼視網膜對應點的物像,指的是雙眼條件,一個清楚一個不清楚,屈光參差,看不清。眼位偏離視軸不平行,對應關系發生了改變,都是異常的視覺經驗。所以光學矯正是很重要的。如果不是的話,視覺中樞的功能發育不平衡,就會有缺陷,傳導中心就會有障礙,雙眼立體功能就會有缺失。

兒童弱視病例分析

  我們來看這個病例。這小孩到我們這兒玩得挺高興的,沒有半點不適應。這個小孩是我們在幼兒園篩查出來的,媽媽說這小孩怎么可能有問題呢?小孩很活潑很可愛,可是哪知道,她其實都是用一只眼在看東西。

  一查視力會發現,兩眼視力是不平衡的,看近右眼0.08,左眼0.6,3歲左眼差不多接近正常。看遠不好看,那么近視力呢?近視力也不好,左眼才0.12,所以就要提高警惕了,不能放她走了。家長告訴我們,在4個月查體的時候一只眼睛視力不是很好。足月剖宮產什么都正常。眼位也是正,我們眼結構檢查,裂隙燈下,角膜、瞳孔、晶體所看到的都看了,沒問題。接下來怎么辦?散瞳驗光!


  我們說小姑娘你做做生物測量,看看眼睛結構怎么樣。果不然,差了一點多毫米,快2毫米,你想1毫米300度,你算算有多少度,這就差別大了。你要告訴家長阿托品要怎么點,一定要好好點,要不家長晚上打電話問你就麻煩了。如果能做眼底照相,現在眼底像有360度全景的,不用散瞳的也有。


  從散瞳結果可以看出,右眼有650度,左眼有300度,我們一定要查注視性質,現在很多直接眼底鏡上面有同心圓的圈,讓小孩把好眼蓋起來,看這個圈,黃斑中心凹正好落在這個圈的中央,那就是中心注視;出圈,落在一圈兩圈三圈,就是周邊注視,我們看小孩是零環,就是中心注視。這個屈光度可以看出來是屈光參差,右眼比較厲害,跟我們排查視力是相同的。

  反過來說呢,屈光參差性弱視的定義是雙眼遠視性球鏡屈光度相差≥1.50D,或柱鏡屈光度數相差≥1.00D,屈光度數較高眼形成的弱視。

  美國眼科臨床指南PPP里面指出,如果兩眼遠視屈光度相差大于+4.00Ds,100%患弱視,相差的度數越大,弱視的可能性會更大。但是散光就不一定了,雙眼散光弱視的程度并不輕。而近視的話,一般來說近視造成的弱視程度是輕的,小嬰兒不能看那么遠,他近距離的刺激可以使視網膜得到發育,等到他慢慢長大,孩子視力有點提高了,那時候才有弱視。所以,近視性的屈光參差,雙眼相差≥-4.00Ds,50%發生弱視。


  我們看看那個小孩怎么配眼鏡。對于遠視來說,這個小孩是3歲,兩眼屈光參差大于150度,就要考慮配眼鏡,要干預。你看年齡越小的,0-1歲的遠視,兩眼差異大于250度,也就是說這小孩大300度。近視的話起點就越高,也就是影響小,干預輕。

  所以我們給小孩試戴,媽媽是滿腹狐疑,雙眼差那么大,怎么戴眼鏡?可是小孩戴得很高興,不拒絕,她說挺清楚的。我們問她頭暈不暈,她說還好,我們把她生理性的遠視減了點,讓她戴兩周之后,瞳孔慢慢縮了,最好在大瞳孔下戴,當時就配鏡,不要等3周之后再驗配。在家中進行一些短小遮蓋,嘗試一下,從2個小時,3個小時,再到半天、全天。然后遮蓋一個月后,眼睛就慢慢適應了,然后我們復查就可以制定方案治療了。

  遮蓋加戴鏡1個月復查,左眼視力戴鏡0.2,3個月后,左眼視力0.3,4個月后,左眼視力0.6,還是提升得挺快的,這個家長很上心。到今年4月份,眼鏡壞了,就沒戴了,覺得視力有提升,遮蓋什么的就開始放松了,眼鏡壞了就沒有及時來驗配,視力就回退了。家伙在那很疑惑,怎么回退了,視力不是好些了嗎?實際上還沒有治好呢,還沒有穩定呢。弱視單眼治療,視力達到1.0,還要至少鞏固半年,才能比較穩定。因此告訴他,要重新配眼鏡,重新遮蓋,蓋全天,還做了些視覺訓練。


  你們想一下,這小孩預后好不好?第一,發現的年齡比較早,盡管當時4個月沒有治療;第二,如果是旁中心注視,也就是偏心注視的時候,治療就困難比較大,我們就要采取后像,海丁格刷等。現在他這樣的話,也還是可以的。


  我們經常在基層看到,有些小朋友都上學了,甚至有10歲以上的,才發現有遠視。我們根據不同的年齡段,用不同的矯正方式。像這種高度的遠視,戴框架眼鏡戴不上,孩子會頭暈。雖然孩子的忍受力大也就是能接受的承受力好,但是8歲以上的孩子,這么高度數,兩眼差別這么大,會引起頭暈、不舒服,而且經常會不給你遮蓋,我們會首選RGP。RGP減少兩眼視差,減小兩眼物像不等之差。戴左眼,右眼不用戴,然后遮蓋。回家遮蓋4小時以上,或者6小時,學校里面可能有困難,家長要監督。


  目前,對于弱視治療有效的年齡不再進行界定,不是說你12歲以上了,就沒戲了。任何年齡、年長兒童都應當提供治療進行嘗試。


  雙眼弱視影響大不大呢?中高度遠視、高度散光的孩子大有人在,也會造成弱視。我們有時候會遇到李麗華老師所說的,經過正規的訓練矯正,視力老不提高的,而且不能用度數來解釋他這個,我們要考慮他的調節因素。


  我們最后來說這個表,這個表教科書上也有。當你雙眼屈光不正,例如伴有斜視或無斜視的,例如小年齡段9個月的小孩,沒散瞳,驗光400度,雙眼一樣。9個月的小孩,要不要處理?表中0~1歲,遠視(無斜視)的起點是600度,他只要看近距離就可以了,然后慢慢發育,因為生理性的正視化,他是慢慢的往下。所以就沒處理,繼續觀察。散光一般大于200度的話,就要進行矯正。

  弱視的危險因素第一是強調單眼因素,斜視放在第一位,第二就是屈光參差。


  遠視性的屈光參差,我們一般都給他戴隱形眼鏡,還要注意查他的注視性質。

  對于散光,3歲的孩子,混合性的散光,昨天我們也講了,混合性的散光比較嚴重,這種肯定要戴鏡矯正。一般這種3歲的小孩,能夠合作的,能給他試戴就盡量試戴。基本上我們要把生理性遠視減掉,如果是大散光,要減掉50度,減太多會影響視力。


  旁中心注視和中心注視,都是以遮蓋和訓練為主。大瞳孔下就可以直接戴鏡。


  對于青少年近視,只要這小孩原本視力正常的,突然有一只眼睛視力下降了,我們一測眼軸也長了,兩眼不平衡,近視開始了,生長高峰也到了,我們一般主動給他介紹角膜塑形鏡。我們并不推廣這怎么怎么好,而是以控制的角度,兩眼平衡的角度,有效性安全性的角度,告訴他最好采用角膜塑形鏡。戴上也清楚,第二天摘了以后,白天兩眼視力平衡,又能控制,在生長高峰最關鍵的時候,把這一段控制好。在18歲以后再做準分子,或者平時戴其他的軟鏡都可以。

  所以弱視呢,經典治療還是要繼續。今天所講的一些訓練,大家回去可以關注一下,絕對不能說否認它。你們都說這些都是為了掙錢什么的,但是它們都是有科學依據的。這個小孩適合做這個的,就做這個,不適合的,就不做。例如100度的遠視,視力都很好,又沒有其他問題,你還做什么訓練?不用做訓練。以上就是今天所講的內容,謝謝大家!



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